Datos del paciente
Nombre *
Correo electrónico *
Address
Prefijo del país *
Selecciona una opción…
+44 (UK)
+1 (USA/Canada)
+49 (Germany)
+90 (Turkey/N. Cyprus)
+357 (Cyprus)
+33 (France)
+39 (Italy)
+34 (Spain)
+31 (Netherlands)
+41 (Switzerland)
+43 (Austria)
+32 (Belgium)
+353 (Ireland)
+61 (Australia)
+971 (UAE)
+966 (Saudi Arabia)
+974 (Qatar)
+965 (Kuwait)
+973 (Bahrain)
+968 (Oman)
+7 (Russia)
+380 (Ukraine)
+48 (Poland)
+46 (Sweden)
+47 (Norway)
+45 (Denmark)
+972 (Israel)
+20 (Egypt)
+27 (South Africa)
Other
Teléfono *
Fecha de nacimiento
Grupo sanguíneo (si lo conoces)
Selecciona una opción…
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
No lo sé
Peso (kg)
Altura (cm)
Contacto de emergencia
Nombre del contacto de emergencia
Relationship
Dirección del contacto de emergencia
Prefijo del país del contacto de emergencia
Selecciona una opción…
+44 (UK)
+1 (USA/Canada)
+49 (Germany)
+90 (Turkey/N. Cyprus)
+357 (Cyprus)
+33 (France)
+39 (Italy)
+34 (Spain)
+31 (Netherlands)
+41 (Switzerland)
+43 (Austria)
+32 (Belgium)
+353 (Ireland)
+61 (Australia)
+971 (UAE)
+966 (Saudi Arabia)
+974 (Qatar)
+965 (Kuwait)
+973 (Bahrain)
+968 (Oman)
+7 (Russia)
+380 (Ukraine)
+48 (Poland)
+46 (Sweden)
+47 (Norway)
+45 (Denmark)
+972 (Israel)
+20 (Egypt)
+27 (South Africa)
Other
Teléfono del contacto de emergencia
Historial médico
Enfermedades y afecciones — Más información (si procede)
¿Tú o algún familiar sois portadores o tenéis alguna enfermedad genética conocida? En caso afirmativo, indica los detalles.
Alergias — Más información (si procede)
Medicación actual (nombre, dosis, frecuencia)
Medicación — Más información (si procede)
¿Fumas? En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos al día?
¿Tienes alguna enfermedad, discapacidad o dolencia que haya requerido el seguimiento habitual de un médico en los últimos 12 meses? Descríbelo en términos generales.
¿Qué enfermedades o problemas de salud has tenido en los últimos 5 años?
¿Has estado hospitalizada en los últimos 5 años? En caso afirmativo, ¿por qué motivo?
¿Te han operado alguna vez? En caso afirmativo, indica los detalles.
¿Te han administrado alguna vez anestesia general? En caso afirmativo, ¿tuviste alguna complicación?
Historial de fertilidad & ginecología
¿Tienes la regla regular? ¿Cuánto dura tu ciclo habitual?
Fecha de tu última regla
Fecha de tu regla anterior
Fecha de la regla anterior a esa
¿Cuánto tiempo llevas buscando el embarazo?
¿Has usado alguna vez algún método anticonceptivo? En caso afirmativo, ¿cuándo lo usaste y durante cuánto tiempo?
¿Has tenido alguna vez problemas ginecológicos como miomas, endometriosis, quistes ováricos o una citología cervical anómala? Descríbelo con detalle.
¿Te has sometido alguna vez a una cirugía ginecológica?
Indica tus niveles de FSH, LH, estradiol, prolactina y TSH del día 3 del ciclo actual (si los conoces).
¿Te has sometido alguna vez a alguna técnica de reproducción asistida para quedarte embarazada? (p. ej. inseminación artificial, fecundación in vitro) Indícalo con detalle: el número de óvulos obtenidos / el número de embriones transferidos / el resultado del tratamiento / los nombres de los medicamentos y sus dosis diarias utilizados durante esos ciclos de FIV / tus niveles de FSH, LH, prolactina, TSH y estradiol durante esos ciclos de FIV.
Datos de tu pareja
Nombre de tu pareja
Dirección de tu pareja
Prefijo del país de tu pareja
Selecciona una opción…
+44 (UK)
+1 (USA/Canada)
+49 (Germany)
+90 (Turkey/N. Cyprus)
+357 (Cyprus)
+33 (France)
+39 (Italy)
+34 (Spain)
+31 (Netherlands)
+41 (Switzerland)
+43 (Austria)
+32 (Belgium)
+353 (Ireland)
+61 (Australia)
+971 (UAE)
+966 (Saudi Arabia)
+974 (Qatar)
+965 (Kuwait)
+973 (Bahrain)
+968 (Oman)
+7 (Russia)
+380 (Ukraine)
+48 (Poland)
+46 (Sweden)
+47 (Norway)
+45 (Denmark)
+972 (Israel)
+20 (Egypt)
+27 (South Africa)
Other
Teléfono de tu pareja
Grupo sanguíneo de tu pareja (si lo conoces)
Selecciona una opción…
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
No lo sé
Características del esperma (si las conoces): fecha del seminograma, recuento, movilidad y morfología.
Otros datos sobre la situación médica de tu pareja: por ejemplo, ¿tiene hijos? ¿Se ha sometido a alguna intervención quirúrgica en su aparato reproductor? (p. ej. vasectomía)
Donor
Donante de esperma
Donante de óvulos
Tu tratamiento
Tratamiento(s) de FIV que buscas (p. ej. FIV, ovodonación, PGS, donación de esperma, etc.). Indícalo si no estás segura o necesitas más orientación médica.
Fecha de inicio de tu regla (estimada)
¿En qué mes tienes previsto viajar a Chipre para tu tratamiento?
Selecciona una opción…
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Aún no lo sé
Cualquier otra información relevante (p. ej. datos del vuelo, número de personas que viajan, necesidades dietéticas especiales, etc.)
Preferencias de contacto
¿En qué zona horaria te encuentras?
Declarations
Declaro que he facilitado un historial médico completo y veraz, incluidas todas las enfermedades pasadas y preexistentes y la medicación, según mi leal saber y entender, que pueda ser relevante para mi tratamiento de FIV en Chipre. Entiendo que esta información se transmitirá a la clínica o clínicas de referencia con el fin de obtener orientación médica sobre las opciones de tratamiento.
Confirmo que los datos que he facilitado son correctos según mi leal saber y entender y que Dream IVF Cyprus no puede ser considerada responsable de las consecuencias derivadas de una información inexacta o incompleta. Para más detalles, consulta nuestra Política de privacidad.
Gratis para ti: las clínicas asociadas nos pagan una comisión que nunca se suma a tu precio.
Al enviar este formulario aceptas que Dream IVF Cyprus se ponga en contacto contigo en relación con tu consulta. Consulta nuestra Política de privacidad .
