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Telefonnummer der Notfallkontaktperson
Krankengeschichte
Erkrankungen — weitere Angaben (falls erforderlich)
Sind bei Ihnen oder einem Familienmitglied genetische Erkrankungen bekannt oder liegt eine Anlageträgerschaft vor? Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben.
Allergien — weitere Angaben (falls erforderlich)
Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Häufigkeit)
Medikamente — weitere Angaben (falls erforderlich)
Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?
Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Erkrankungen, Behinderungen oder gesundheitliche Beeinträchtigungen, die eine regelmäßige ärztliche Betreuung erforderlich gemacht haben? Bitte beschreiben Sie diese in groben Zügen.
Welche Erkrankungen bzw. gesundheitlichen Beschwerden hatten Sie in den letzten 5 Jahren?
Waren Sie in den letzten 5 Jahren im Krankenhaus? Wenn ja, aus welchem Grund?
Hatten Sie jemals Operationen? Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben.
Hatten Sie jemals eine Vollnarkose? Wenn ja, kam es dabei zu Schwierigkeiten?
Kinderwunsch- & gynäkologische Vorgeschichte
Haben Sie eine regelmäßige Periode? Wie lang ist Ihr normaler Zyklus?
Datum Ihrer letzten Periode
Datum Ihrer vorletzten Periode
Datum der Periode davor
Wie lange versuchen Sie bereits, schwanger zu werden?
Haben Sie jemals verhütet? Wenn ja, wann und wie lange haben Sie die Verhütungsmethode angewendet?
Hatten Sie jemals gynäkologische Beschwerden wie Myome, Endometriose, Eierstockzysten oder einen auffälligen Zellabstrich? Bitte beschreiben Sie diese ausführlich.
Hatten Sie jemals eine gynäkologische Operation?
Bitte geben Sie Ihre aktuellen Werte für FSH, LH, Estradiol, Prolaktin und TSH an Zyklustag 3 an (falls bekannt).
Haben Sie bereits eine assistierte Reproduktionstechnik genutzt, um schwanger zu werden? (z. B. intrauterine Insemination, In-vitro-Fertilisation) Bitte machen Sie ausführliche Angaben: Anzahl der entnommenen Eizellen / Anzahl der übertragenen Embryonen / Behandlungsergebnis / Namen der Medikamente und deren Tagesdosierungen während dieser IVF-Zyklen / Ihre Werte für FSH, LH, Prolaktin, TSH und Estradiol im Verlauf dieser IVF-Zyklen.
Angaben zum Partner
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Ich weiß es nicht
Spermienbefunde (falls bekannt): Datum des Spermiogramms, Anzahl, Beweglichkeit, Morphologie.
Weitere Angaben zur gesundheitlichen Situation des Partners: z. B. Hat er bereits Kinder? Wurde er am Fortpflanzungssystem operiert? (z. B. Vasektomie)
Donor
Samenspender
Eizellspenderin
Ihre Behandlung
Gewünschte IVF-Behandlung(en) (z. B. IVF, Eizellspende, PGS, Samenspende usw.) Bitte geben Sie an, wenn Sie unsicher sind oder weitere medizinische Beratung wünschen.
Voraussichtlicher Beginn Ihrer Periode (Schätzung)
In welchem Monat planen Sie, für Ihre Behandlung nach Zypern zu reisen?
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Januar
Februar
März
April
Mai
Juni
Juli
August
September
Oktober
November
Dezember
Noch nicht sicher
Sonstige relevante Informationen (z. B. Flugdaten, Anzahl der mitreisenden Personen, besondere Ernährungsanforderungen usw.)
Kontaktpräferenzen
In welcher Zeitzone befinden Sie sich?
Fügen Sie weitere medizinische Unterlagen, Befunde oder Patientenformulare bei, die Sie Ihrer Beurteilung beilegen möchten. Zulässige Formate: PDF, Word, Bilder.
Declarations
Hiermit erkläre ich, dass ich nach bestem Wissen eine vollständige und zutreffende Krankengeschichte angegeben habe, einschließlich aller früheren und bestehenden Erkrankungen sowie Medikamente, die für meine IVF-Behandlung in Zypern von Bedeutung sein können. Mir ist bewusst, dass diese Angaben an die vermittelte(n) Klinik(en) weitergeleitet werden, um eine medizinische Einschätzung zu den Behandlungsmöglichkeiten einzuholen.
Ich bestätige, dass die von mir gemachten Angaben nach bestem Wissen zutreffend sind und dass Dream IVF Cyprus nicht für Folgen haftbar gemacht werden kann, die sich aus unzutreffenden oder unvollständigen Angaben ergeben. Weitere Einzelheiten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Mit dem Absenden dieses Formulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass Dream IVF Cyprus Sie zu Ihrer Anfrage kontaktiert. Siehe unsere Datenschutzbestimmungen .
