Medizinisches Anamneseformular

Angaben zur Patientin / zum Patienten

Vorname *

E-Mail *

Adresse

Ländervorwahl *

Telefonnummer *

Geburtsdatum

Blutgruppe (falls bekannt)

Gewicht (kg)

Größe (cm)

Notfallkontakt

Name der Notfallkontaktperson

Beziehung

Adresse der Notfallkontaktperson

Ländervorwahl der Notfallkontaktperson

Telefonnummer der Notfallkontaktperson

Krankengeschichte

Erkrankungen — weitere Angaben (falls erforderlich)

Sind bei Ihnen oder einem Familienmitglied genetische Erkrankungen bekannt oder liegt eine Anlageträgerschaft vor? Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben.

Bekannte Allergien

Medikamente Essen Pflanzen Insektenstiche

Allergien — weitere Angaben (falls erforderlich)

Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Häufigkeit)

Medikamente — weitere Angaben (falls erforderlich)

Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?

Hatten Sie in den letzten 12 Monaten Erkrankungen, Behinderungen oder gesundheitliche Beeinträchtigungen, die eine regelmäßige ärztliche Betreuung erforderlich gemacht haben? Bitte beschreiben Sie diese in groben Zügen.

Welche Erkrankungen bzw. gesundheitlichen Beschwerden hatten Sie in den letzten 5 Jahren?

Waren Sie in den letzten 5 Jahren im Krankenhaus? Wenn ja, aus welchem Grund?

Hatten Sie jemals Operationen? Wenn ja, machen Sie bitte nähere Angaben.

Hatten Sie jemals eine Vollnarkose? Wenn ja, kam es dabei zu Schwierigkeiten?

Kinderwunsch- & gynäkologische Vorgeschichte

Haben Sie eine regelmäßige Periode? Wie lang ist Ihr normaler Zyklus?

Datum Ihrer letzten Periode

Datum Ihrer vorletzten Periode

Datum der Periode davor

Wie lange versuchen Sie bereits, schwanger zu werden?

Haben Sie jemals verhütet? Wenn ja, wann und wie lange haben Sie die Verhütungsmethode angewendet?

Hatten Sie jemals gynäkologische Beschwerden wie Myome, Endometriose, Eierstockzysten oder einen auffälligen Zellabstrich? Bitte beschreiben Sie diese ausführlich.

Hatten Sie jemals eine gynäkologische Operation?

Bitte geben Sie Ihre aktuellen Werte für FSH, LH, Estradiol, Prolaktin und TSH an Zyklustag 3 an (falls bekannt).

Haben Sie bereits eine assistierte Reproduktionstechnik genutzt, um schwanger zu werden? (z. B. intrauterine Insemination, In-vitro-Fertilisation) Bitte machen Sie ausführliche Angaben: Anzahl der entnommenen Eizellen / Anzahl der übertragenen Embryonen / Behandlungsergebnis / Namen der Medikamente und deren Tagesdosierungen während dieser IVF-Zyklen / Ihre Werte für FSH, LH, Prolaktin, TSH und Estradiol im Verlauf dieser IVF-Zyklen.

Angaben zum Partner

Name des Partners

Adresse des Partners

Ländervorwahl des Partners

Telefonnummer des Partners

Blutgruppe des Partners (falls bekannt)

Spermienbefunde (falls bekannt): Datum des Spermiogramms, Anzahl, Beweglichkeit, Morphologie.

Weitere Angaben zur gesundheitlichen Situation des Partners: z. B. Hat er bereits Kinder? Wurde er am Fortpflanzungssystem operiert? (z. B. Vasektomie)

Donor

Samenspender

Eizellspenderin

Ihre Behandlung

Gewünschte IVF-Behandlung(en) (z. B. IVF, Eizellspende, PGS, Samenspende usw.) Bitte geben Sie an, wenn Sie unsicher sind oder weitere medizinische Beratung wünschen.

Voraussichtlicher Beginn Ihrer Periode (Schätzung)

In welchem Monat planen Sie, für Ihre Behandlung nach Zypern zu reisen?

Planen Sie, während der gesamten Behandlungsdauer in Zypern zu bleiben?

Ja - ich beabsichtige, etwa 18 Tage in Zypern zu sein, beginnend an Tag 2 oder 3 meines Menstruationszyklus. Nein - ich führe die Stimulation zu Hause durch und plane, für die restlichen IVF-Schritte etwa 11 Tage in Zypern zu bleiben.

Sonstige relevante Informationen (z. B. Flugdaten, Anzahl der mitreisenden Personen, besondere Ernährungsanforderungen usw.)

Kontaktpräferenzen

Möchten Sie von Dream IVF Informationen und Empfehlungen zu Ihrem Aufenthalt in Zypern erhalten?

Ja Nein

Wie möchten Sie bevorzugt kontaktiert werden?

WhatsApp E-Mail

In welcher Zeitzone befinden Sie sich?

Bitte geben Sie an, wann Sie für die Beratungsgespräche erreichbar sind (Wochentage)

Montags Dienstags Mittwochs Donnerstags Freitags Samstags (eingeschränkt verfügbar)

Bitte geben Sie Ihre verfügbaren Zeitfenster an (bezogen auf Ihre lokale Zeitzone)

Vormittags Nachmittags Abends

Fügen Sie weitere medizinische Unterlagen, Befunde oder Patientenformulare bei, die Sie Ihrer Beurteilung beilegen möchten. Zulässige Formate: PDF, Word, Bilder.

Bis zu 5 Dateien (PDF, Word oder Bilder), max. 10 MB pro Datei, 50 MB insgesamt.

Declarations

Hiermit erkläre ich, dass ich nach bestem Wissen eine vollständige und zutreffende Krankengeschichte angegeben habe, einschließlich aller früheren und bestehenden Erkrankungen sowie Medikamente, die für meine IVF-Behandlung in Zypern von Bedeutung sein können. Mir ist bewusst, dass diese Angaben an die vermittelte(n) Klinik(en) weitergeleitet werden, um eine medizinische Einschätzung zu den Behandlungsmöglichkeiten einzuholen.

Ich bestätige, dass die von mir gemachten Angaben nach bestem Wissen zutreffend sind und dass Dream IVF Cyprus nicht für Folgen haftbar gemacht werden kann, die sich aus unzutreffenden oder unvollständigen Angaben ergeben. Weitere Einzelheiten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Für Sie kostenlos: Partnerkliniken zahlen uns eine Provision, die nie auf Ihren Preis aufgeschlagen wird.

Mit dem Absenden dieses Formulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass Dream IVF Cyprus Sie zu Ihrer Anfrage kontaktiert. Siehe unsere Datenschutzbestimmungen.

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