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+43 (Austria)
+32 (Belgium)
+353 (Ireland)
+61 (Australia)
+971 (UAE)
+966 (Saudi Arabia)
+974 (Qatar)
+965 (Kuwait)
+973 (Bahrain)
+968 (Oman)
+7 (Russia)
+380 (Ukraine)
+48 (Poland)
+46 (Sweden)
+47 (Norway)
+45 (Denmark)
+972 (Israel)
+20 (Egypt)
+27 (South Africa)
Other
Numero di telefono *
Data di nascita
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Non lo so
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Contatto di emergenza
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Relazione
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Prefisso internazionale del contatto di emergenza
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Other
Numero di telefono del contatto di emergenza
Anamnesi
Patologie — Ulteriori informazioni (se necessario)
Tu o un tuo familiare siete portatori di una condizione genetica nota o ne siete affetti? In caso affermativo, fornisci i dettagli.
Allergie — Ulteriori informazioni (se necessario)
Farmaci attuali (nome, dose, frequenza)
Farmaci — Ulteriori informazioni (se necessario)
Fumi? Se sì, quante sigarette al giorno?
Hai malattie, disabilità o infermità che negli ultimi 12 mesi hanno richiesto cure mediche regolari? Descrivile in termini generali.
Quali malattie o patologie hai avuto negli ultimi 5 anni?
Sei stata ricoverata in ospedale negli ultimi 5 anni? Se sì, per quale motivo?
Hai mai subito interventi chirurgici? In caso affermativo, fornisci i dettagli.
Sei mai stata sottoposta ad anestesia generale? Se sì, hai avuto complicazioni?
Fertilità & anamnesi ginecologica
Hai un ciclo regolare? Quanto dura normalmente il tuo ciclo?
Data dell'ultima mestruazione
Data della mestruazione precedente
Data della mestruazione ancora precedente
Da quanto tempo cerchi una gravidanza?
Hai mai utilizzato un metodo contraccettivo? Se sì, quando lo hai usato e per quanto tempo?
Hai mai avuto problemi ginecologici come fibromi, endometriosi, cisti ovariche o citologia cervicale anomala? Descrivili nel dettaglio.
Hai mai subito interventi chirurgici ginecologici?
Indica i tuoi livelli di FSH, LH, estradiolo, prolattina e TSH al giorno 3 del ciclo attuale (se noti).
Ti sei mai sottoposta a una tecnica di procreazione medicalmente assistita per cercare una gravidanza? (ad es. inseminazione intrauterina, fecondazione in vitro) Indica nel dettaglio: il numero di ovociti prelevati / il numero di embrioni trasferiti / l'esito del trattamento / i nomi dei farmaci e i dosaggi giornalieri utilizzati durante questi cicli FIVET / i tuoi livelli di FSH, LH, prolattina, TSH ed estradiolo nel corso di questi cicli FIVET.
Dati del partner
Nome del partner
Indirizzo del partner
Prefisso internazionale del partner
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Numero di telefono del partner
Gruppo sanguigno del partner (se noto)
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A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
Non lo so
Caratteristiche del liquido seminale (se note): data dello spermiogramma, concentrazione, motilità, morfologia.
Altri dettagli sulla situazione medica del partner: ad es. ha figli? Ha subito interventi chirurgici sull'apparato riproduttivo? (ad es. vasectomia)
Donor
Donatore di sperma
Donatrice di ovociti
Il tuo trattamento
Trattamento/i FIVET che stai cercando (ad es. FIVET, ovodonazione, PGS, donazione di sperma, ecc.). Segnalacelo se hai dubbi o desideri ulteriori indicazioni mediche.
Data di inizio della tua mestruazione (stimata)
In quale mese prevedi di viaggiare a Cipro per il tuo trattamento?
Seleziona…
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Giugno
Luglio
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
Non lo so ancora
Altre informazioni utili (ad es. dettagli del volo, numero di persone in viaggio, esigenze alimentari particolari, ecc.)
Preferenze di contatto
In quale fuso orario ti trovi?
Declarations
Dichiaro di aver fornito, per quanto a mia conoscenza, un'anamnesi completa e accurata, comprensiva di tutte le patologie pregresse e preesistenti e dei farmaci assunti, che possa essere rilevante per il mio trattamento FIVET a Cipro. Sono consapevole che queste informazioni saranno trasmesse alla clinica o alle cliniche a cui verrò indirizzata, al fine di ottenere indicazioni mediche sulle opzioni di trattamento.
Confermo che i dati che ho fornito sono accurati per quanto a mia conoscenza e che Dream IVF Cyprus non può essere ritenuta responsabile di eventuali conseguenze derivanti da informazioni inesatte o incomplete. Per ulteriori dettagli, consulta la nostra Informativa sulla privacy.
Gratuito per te: le cliniche partner ci pagano una commissione, mai aggiunta al tuo prezzo.
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