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Haben Sie Krankheiten, Behinderungen oder Gebrechen, die in den letzten 12 Monaten die regelmäßige Behandlung durch einen Arzt erforderlich gemacht haben? Bitte beschreiben Sie diese in allgemeiner Form.
Welche Krankheiten/medizinischen Beschwerden hatten Sie in den letzten 5 Jahren?
Wurden Sie in den letzten 5 Jahren ins Krankenhaus eingeliefert? Wenn ja, aus welchem Grund?
Hatten Sie schon einmal eine Vollnarkose? Wenn ja, hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten?
Haben Sie eine regelmäßige Periode? Wie lang ist Ihr normaler Zyklus?
Bitte geben Sie das Datum des Beginns Ihrer letzten drei Perioden an.
Das Datum Ihrer letzten Periode:
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Wie lange versuchen Sie schon, schwanger zu werden?
Haben Sie jemals Verhütungsmittel verwendet? Wenn ja, wann haben Sie sie benutzt und wie lange haben Sie sie benutzt?
Hatten Sie jemals gynäkologische Probleme wie Myome, Endometriose, Eierstockzysten, abnormale Zervixzytologie? Bitte beschreiben Sie dies im Detail.
Hatten Sie jemals eine gynäkologische Operation?
Bitte notieren Sie Ihren aktuellen Zyklustag 3 FSH-, LH-, Estradiol-, Prolaktin- und TSH-Spiegel (falls bekannt).
Haben Sie sich jemals einer assistierten Reproduktionstechnik unterzogen, um schwanger zu werden?
(z.B. intrauterine Insemination, In-vitro-Fertilisation)
Bitte schreiben Sie ausführlich:
Die Anzahl der entnommenen Eizellen / Die Anzahl der übertragenen Embryonen / Das Ergebnis der Behandlung / Die Namen der Medikamente und ihre tägliche Dosierung, die während dieser IVF-Zyklen verwendet wurden / Ihre FSH-, LH-, Prolaktin-, TSH- und Estradiol-Werte während dieser IVF-Zyklen
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Spermienmerkmale (falls bekannt): Datum des Spermiogramms, Anzahl, Beweglichkeit, Morphologie.
Weitere Details zur medizinischen Situation des Partners:
Hat er z.B. irgendwelche Kinder? Hatte er einen chirurgischen Eingriff an seinem Fortpflanzungssystem? (z. B. Vasektomie)
Anforderungen an Samenspender (falls zutreffend):
Anforderungen an die Eizellspenderin (falls zutreffend):
Über Ihre gewünschte IVF-Behandlung auf Zypern
Die von Ihnen gewünschte(n) IVF-Behandlung(en):
(z.B. IVF, Eizellspende, PGS, Samenspende, etc.) Bitte spezifizieren Sie, wenn Sie unsicher sind/mehr medizinische Beratung benötigen.
Datum des Beginns Ihrer Periode (Schätzung)
Wann planen Sie, für Ihre Behandlung nach Zypern zu reisen (ungefähr)
Sonstige relevante Informationen:
(z. B. Flugdaten, Anzahl der Reisenden, besondere Ernährungsbedürfnisse usw.)
Möchten Sie von Dream IVF Informationen und Vorschläge für Ihren Besuch auf Zypern erhalten?
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Fügen Sie alle zusätzlichen medizinischen Unterlagen, Testergebnisse oder Patientenformulare bei, die Sie Ihrer Beurteilung beifügen möchten. Akzeptierte Formate: PDF, Word, Bilder. Ihre Angaben helfen uns, eine präzise Behandlung zu gewährleisten. Wir danken Ihnen.
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